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No Quénia, taxas “chocantes” de eventos adversos observados na prática de circuncisão tradicional e médica
Um estudo efectuado sobre a prática da circuncisão efectuada de modo tradicional ou com acompanhamento médico, num grupo étnico do Quénia onde este é um procedimento comum revelou uma taxa de efeitos adversos, infecções e más cicatrizações considerada como “chocante” e “inaceitável” segundo os investigadores.
Os autores do estudo, que incluem Robert Bailey, o investigador principal de um dos três estudos controlados e randomizados (ECRs) da circuncisão como um método de prevenção da transmissão do VIH, apelam à formação dos praticantes da circuncisão, ao fornecimento a baixo custo de kits de materiais e à integração desta prática num conjunto completo relacionado com a prevenção do VIH e os serviços de saúde reprodutiva. Os investigadores apelam à adopção de um processo de certificação para os praticantes tradicionais e para os médicos.
A taxa observada de eventos adversos – 35% na circuncisão tradicional e 18% na circuncisão médica – é de uma magnitude superior às observadas noutros estudos controlados e randomizados sobre a circuncisão, e em procedimentos efectuados sob vigilância médica efectuados no mundo desenvolvido. Seis por cento das operações provocaram eventos adversos descritos como permanentes e irreversíveis.
Além de precisar os níveis significantes de morbilidade entre a população jovem do sexo masculino, os autores dizem que uma circuncisão mal executada, embora seja muitas vezes o resultado de falta de equipamento e de dinheiro, pode acabar por custar mais às famílias do que uma circuncisão supervisionada poderia custar. Tal representa também um risco significativo de transmissão do VIH uma vez que 6,3% dos jovens circuncisados tradicionalmente e 3% dos circuncisados medicamente têm relações sexuais cerca de 60 dias (em média) após a circuncisão, ainda que em 24% dos casos pelo método tradicional e em 19% dos casos acompanhados medicamente as cicatrizações ainda não tenham ocorrido por essa altura.
O contraste entre a circuncisão efectuada com supervisão médica praticada nos ECRs é mais realçado pelo facto de que nestes estudos, todas as feridas das operações tinham sarado 30 dias após o procedimento, com excepção de 4% dos casos enquanto que num subconjunto de 12 procedimentos tradicionais e 12 procedimentos médicos directamente observados neste teste, nenhuma ferida tenha sarado neste espaço de tempo.
As conclusões do teste são o resultado de entrevistas feitas a 1007 rapazes e homens jovens que se tinham submetido à circuncisão no distrito de Bungoma, no Quénia ocidental, onde 445 destes pelo método tradicional e 562 com algum tipo de supervisão médica, o que significa que foram realizadas num hospital, num centro de saúde ou num consultório privado “por alguém considerado um médico pelo participante”.
Esta área é predominantemente habitada pelo Bukusu, um grupo étnico no qual os homens são quase todos circuncisados durante a adolescência. Tal como foi acima referido, os primeiros 24 procedimentos foram observados directamente pelos investigadores e quando se tornou claro que havia um risco muito elevado de efeitos adversos, os restantes 298 inquiridos a serem entrevistados, foram objecto de um exame ao pénis, em média cerca de 45 a 90 dias após a circuncisão.
A idade média para a circuncisão foi de 14 anos, com as circuncisões médicas a serem efectuadas numa faixa etária mais jovem (90% com menos de 16 anos em circuncisões médicas comparados com 66% em circuncisão tradicional). Cerca de 40% com uma idade média de 15 anos tinham tido relações sexuais antes de serem cincuncisados.
A principal diferença, entre a circuncisão tradicional e a médica, directamente observada nas 24 operações, foi de que em todos os procedimentos efectuados medicamente se utilizou algum tipo de anestesia local ou geral, enquanto que no método tradicional, nada era utilizado e, em 75% dos casos, a ferida foi suturada, embora muitas vezes de maneira inadequada, enquanto que na circuncisão tradicional, esta foi deixada a sarar por si. Sem constituir uma surpresa, a hemorragia foi um evento adverso comum, com 8% das circuncisões médicas a apresentar sangramento descrito como "profuso, e exigindo tratamento intravenoso".
Nas circuncisões observadas, uma em cada três (método tradicional) e uma em cada seis (procedimento médico) o prepúcio não foi removido por completo e a re-circuncisão foi necessária.
As infecções, com uma variação de um ligeiro inchaço e vermelhidão até a necroses fatais, foram bastante comuns e – alarmantemente – até frequentes nos ambientes médicos (50% versus 42%). Os antibióticos foram usados numa alta percentagem dos casos (50% médicos e 42% tradicionais); o mais comum foi um tipo de pó de talco que continha penicilina e que era aplicado na ferida e depois coberto com ligaduras. Os autores comentam: “Não podemos ter a certeza se prevenia infecções, mas tinha tendência a… atrasar a cura e a provocar cicatrizes coloides.”
Os eventos adversos permanentes incluíram a torção (dobragem) do pénis, lesões na glande, perda de sensibilidade devido à má cicatrização e disfunção eréctil.
Entre os 298 rapazes e homens examinados no pós-operatório, apenas 21% dos circuncisados tradicionalmente e 10% dos circuncisados medicamente estavam completamente curados cerca de 45-89 dias após a operação.
O custo de uma circuncisão tradicional foi cerca de 345 shillings Quenianos (5$ ou 2,80£), embora pagamentos adicionais em dinheiro ou em género fossem frequentemente exigidos quando surgiam complicações, podendo o procedimento acabar por custar mais do que se tivesse sido efectuado medicamente.
As instalações médicas privadas produziram uma taxa de efeitos adversos de 22,5% comparada com os 11% dos hospitais governamentais. As faltas mais importantes do equipamento médico eram a ausência de equipamento de esterilização e suturas sendo os instrumentos esterilizados em água a ferver.
Em muitos casos, especialmente na circuncisão tradicional, os instrumentos não foram esterilizados entre as diversas operações, criando o risco de infecções e de transmissão do VIH. A falta de bisturis afiados resultou em cortes rasgados em um quarto dos circuncisados tradicionalmente e em 17% dos circuncisados medicamente.
Os investigadores também entrevistaram 21 praticantes de circuncisão tradicional e 20 de circuncisão médica. Os circuncisadores tradicionais tinham praticado mais operações, com nove versus 5 médicos, a terem feito mais de cem circuncisões. Quando questionados se sentiam que estavam treinados adequadamente para executarem as circuncisões, apenas um praticante (médico) disse “não”, mas quando questionados se gostariam de receber formação adequada, 50% dos praticantes de cada grupo respondeu que sentia que beneficiariam com a formação.
Não foi relatado nenhum caso de morte directamente relacionado com a circuncisão, embora os autores comentem a situação de uma pessoa que se não tivesse sido levada pelos investigadores ao hospital distrital, “teria muito provavelmente morrido sem a nossa intervenção”.
Os autores comentam: “Os níveis de morbilidade e mortalidade devido às circunstâncias documentadas no estudo efectuado nesta comunidade são inaceitáveis,” e acrescentam que existe informação suficiente para indicar que o caso do Bungoma não é único, especialmente na África ocidental e do sul, onde a circuncisão é praticada em adolescentes e não em crianças.
Os investigadores afirmam que: “os nossos resultados… deviam servir como alarme para os ministérios da saúde e para a comunidade de saúde internacional sobre o facto de que a atenção não pode ser dada apenas às áreas onde a prática da circuncisão é reduzida… deve dirigir-se à prática segura em áreas onde este procedimento é já muito frequente.”
“Se as práticas nestas comunidades continuarem a ser largamente ignoradas,” concluem, “os ganhos que podem ser alcançados para a prevenção do VIH através da promoção e pela prestação da circuncisão podem ser minados por estes sofrimentos desnecessários.”
Referência
Bailey RC, Egesah O and Rosenberg S Male circumcision for HIV prevention: a prospective study of complications in clinical and traditional settings in Bungoma, Kenya. Bulletin of the World Health Organisation 86(9):669-677. 2008.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA
Os autores do estudo, que incluem Robert Bailey, o investigador principal de um dos três estudos controlados e randomizados (ECRs) da circuncisão como um método de prevenção da transmissão do VIH, apelam à formação dos praticantes da circuncisão, ao fornecimento a baixo custo de kits de materiais e à integração desta prática num conjunto completo relacionado com a prevenção do VIH e os serviços de saúde reprodutiva. Os investigadores apelam à adopção de um processo de certificação para os praticantes tradicionais e para os médicos.
A taxa observada de eventos adversos – 35% na circuncisão tradicional e 18% na circuncisão médica – é de uma magnitude superior às observadas noutros estudos controlados e randomizados sobre a circuncisão, e em procedimentos efectuados sob vigilância médica efectuados no mundo desenvolvido. Seis por cento das operações provocaram eventos adversos descritos como permanentes e irreversíveis.
Além de precisar os níveis significantes de morbilidade entre a população jovem do sexo masculino, os autores dizem que uma circuncisão mal executada, embora seja muitas vezes o resultado de falta de equipamento e de dinheiro, pode acabar por custar mais às famílias do que uma circuncisão supervisionada poderia custar. Tal representa também um risco significativo de transmissão do VIH uma vez que 6,3% dos jovens circuncisados tradicionalmente e 3% dos circuncisados medicamente têm relações sexuais cerca de 60 dias (em média) após a circuncisão, ainda que em 24% dos casos pelo método tradicional e em 19% dos casos acompanhados medicamente as cicatrizações ainda não tenham ocorrido por essa altura.
O contraste entre a circuncisão efectuada com supervisão médica praticada nos ECRs é mais realçado pelo facto de que nestes estudos, todas as feridas das operações tinham sarado 30 dias após o procedimento, com excepção de 4% dos casos enquanto que num subconjunto de 12 procedimentos tradicionais e 12 procedimentos médicos directamente observados neste teste, nenhuma ferida tenha sarado neste espaço de tempo.
As conclusões do teste são o resultado de entrevistas feitas a 1007 rapazes e homens jovens que se tinham submetido à circuncisão no distrito de Bungoma, no Quénia ocidental, onde 445 destes pelo método tradicional e 562 com algum tipo de supervisão médica, o que significa que foram realizadas num hospital, num centro de saúde ou num consultório privado “por alguém considerado um médico pelo participante”.
Esta área é predominantemente habitada pelo Bukusu, um grupo étnico no qual os homens são quase todos circuncisados durante a adolescência. Tal como foi acima referido, os primeiros 24 procedimentos foram observados directamente pelos investigadores e quando se tornou claro que havia um risco muito elevado de efeitos adversos, os restantes 298 inquiridos a serem entrevistados, foram objecto de um exame ao pénis, em média cerca de 45 a 90 dias após a circuncisão.
A idade média para a circuncisão foi de 14 anos, com as circuncisões médicas a serem efectuadas numa faixa etária mais jovem (90% com menos de 16 anos em circuncisões médicas comparados com 66% em circuncisão tradicional). Cerca de 40% com uma idade média de 15 anos tinham tido relações sexuais antes de serem cincuncisados.
A principal diferença, entre a circuncisão tradicional e a médica, directamente observada nas 24 operações, foi de que em todos os procedimentos efectuados medicamente se utilizou algum tipo de anestesia local ou geral, enquanto que no método tradicional, nada era utilizado e, em 75% dos casos, a ferida foi suturada, embora muitas vezes de maneira inadequada, enquanto que na circuncisão tradicional, esta foi deixada a sarar por si. Sem constituir uma surpresa, a hemorragia foi um evento adverso comum, com 8% das circuncisões médicas a apresentar sangramento descrito como "profuso, e exigindo tratamento intravenoso".
Nas circuncisões observadas, uma em cada três (método tradicional) e uma em cada seis (procedimento médico) o prepúcio não foi removido por completo e a re-circuncisão foi necessária.
As infecções, com uma variação de um ligeiro inchaço e vermelhidão até a necroses fatais, foram bastante comuns e – alarmantemente – até frequentes nos ambientes médicos (50% versus 42%). Os antibióticos foram usados numa alta percentagem dos casos (50% médicos e 42% tradicionais); o mais comum foi um tipo de pó de talco que continha penicilina e que era aplicado na ferida e depois coberto com ligaduras. Os autores comentam: “Não podemos ter a certeza se prevenia infecções, mas tinha tendência a… atrasar a cura e a provocar cicatrizes coloides.”
Os eventos adversos permanentes incluíram a torção (dobragem) do pénis, lesões na glande, perda de sensibilidade devido à má cicatrização e disfunção eréctil.
Entre os 298 rapazes e homens examinados no pós-operatório, apenas 21% dos circuncisados tradicionalmente e 10% dos circuncisados medicamente estavam completamente curados cerca de 45-89 dias após a operação.
O custo de uma circuncisão tradicional foi cerca de 345 shillings Quenianos (5$ ou 2,80£), embora pagamentos adicionais em dinheiro ou em género fossem frequentemente exigidos quando surgiam complicações, podendo o procedimento acabar por custar mais do que se tivesse sido efectuado medicamente.
As instalações médicas privadas produziram uma taxa de efeitos adversos de 22,5% comparada com os 11% dos hospitais governamentais. As faltas mais importantes do equipamento médico eram a ausência de equipamento de esterilização e suturas sendo os instrumentos esterilizados em água a ferver.
Em muitos casos, especialmente na circuncisão tradicional, os instrumentos não foram esterilizados entre as diversas operações, criando o risco de infecções e de transmissão do VIH. A falta de bisturis afiados resultou em cortes rasgados em um quarto dos circuncisados tradicionalmente e em 17% dos circuncisados medicamente.
Os investigadores também entrevistaram 21 praticantes de circuncisão tradicional e 20 de circuncisão médica. Os circuncisadores tradicionais tinham praticado mais operações, com nove versus 5 médicos, a terem feito mais de cem circuncisões. Quando questionados se sentiam que estavam treinados adequadamente para executarem as circuncisões, apenas um praticante (médico) disse “não”, mas quando questionados se gostariam de receber formação adequada, 50% dos praticantes de cada grupo respondeu que sentia que beneficiariam com a formação.
Não foi relatado nenhum caso de morte directamente relacionado com a circuncisão, embora os autores comentem a situação de uma pessoa que se não tivesse sido levada pelos investigadores ao hospital distrital, “teria muito provavelmente morrido sem a nossa intervenção”.
Os autores comentam: “Os níveis de morbilidade e mortalidade devido às circunstâncias documentadas no estudo efectuado nesta comunidade são inaceitáveis,” e acrescentam que existe informação suficiente para indicar que o caso do Bungoma não é único, especialmente na África ocidental e do sul, onde a circuncisão é praticada em adolescentes e não em crianças.
Os investigadores afirmam que: “os nossos resultados… deviam servir como alarme para os ministérios da saúde e para a comunidade de saúde internacional sobre o facto de que a atenção não pode ser dada apenas às áreas onde a prática da circuncisão é reduzida… deve dirigir-se à prática segura em áreas onde este procedimento é já muito frequente.”
“Se as práticas nestas comunidades continuarem a ser largamente ignoradas,” concluem, “os ganhos que podem ser alcançados para a prevenção do VIH através da promoção e pela prestação da circuncisão podem ser minados por estes sofrimentos desnecessários.”
Referência
Bailey RC, Egesah O and Rosenberg S Male circumcision for HIV prevention: a prospective study of complications in clinical and traditional settings in Bungoma, Kenya. Bulletin of the World Health Organisation 86(9):669-677. 2008.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA